การวินิจฉัยโรคติดเชื้อรา Aspergillus ที่ปอดแบบรุกราน

(Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis)

นพ. มั่นจิตต์ ณ สงขลา
อายุรแพทย์โรคติดเชื้อ โรงพยาบาลชลบุรี
…

1. โรคติดเชื้อรา Aspergillus ที่ปอดแบบรุกราน (invasive aspergillosis)
โรคติดเชื้อรา Aspergillus เกิดจากการติดเชื้อรา Aspergillus spp. ซึ่งพบได้ทั่วไปในสิ่งแวดล้อม⁽¹⁾ ลักษณะของเชื้อราเป็นราสายที่ไม่มีเม็ดสีแต่มีผนังกั้นห้อง การติดเชื้อรา Aspergillus แบบรุกรานมักพบในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำโดยเฉพาะผู้ที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิลต่ำนานมากกว่า 2 สัปดาห์ เป็นผู้ป่วยปลูกถ่ายไขกระดูกที่มีภาวะ GVHD หรือผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกันหลายขนาน การติดเชื้อแบบรุกรานนี้สามารถพบได้หลายอวัยวะจึงมีอาการทางคลินิกได้หลากหลาย แต่ส่วนมากมักพบเป็นการติดเชื้อที่ปอดสูงถึงประมาณร้อยละ 80 ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อแบบรุกรานทั้งหมด เรียกว่าโรคติดเชื้อรา Aspergillus ที่ปอดแบบรุกราน (Invasive pulmonary aspergillosis: IPA)⁽²⁾ 

อาการและอาการแสดงของโรคติดเชื้อรา Aspergillus ที่ปอดแบบรุกรานมักไม่ชัดเจน อาจมีอาการไม่จำเพาะ เช่น ไข้ ไอ หอบเหนื่อย ไอเป็นเลือด หรือเจ็บหน้าอกตามการหายใจ ซึ่งไม่สามารถแยกได้จากโรคปอดอักเสบจากการติดเชื้ออื่น ดังนั้นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงดังข้างต้นและมีไข้ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์ครอบคลุมกว้าง ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยโรคติดเชื้อรา Aspergillus แบบรุกรานที่ปอดด้วยเสมอ⁽³⁾

2. การวินิจฉัย (diagnosis)
การวินิจโรคติดเชื้อรา Aspergillus แบบรุกราน ใช้เกณฑ์ที่กำหนดโดยองค์กร The European Organization for Research and Treatment of Cancer/ Mycosis Study Group (EORTC/MSG) ซึ่งแบ่งเป็น การวินิจฉัยที่เป็นไปได้ (possible diagnosis) การวินิจฉัยให้ได้แน่นอน (definite diagnosis) และการวินิจฉัยแบบเป็นไปได้สูง (probable diagnosis)⁽⁴⁾

• วินิจฉัยที่เป็นไปได้ (possible diagnosis)
  อาศัยปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย เช่น มีภาวะเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิลต่ำ ร่วมกับอาการไข้ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์คลอบคลุมกว้างและการตรวจทางรังสีวิทยา ซึ่งการตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอกมีความไวต่ำในการวินิจฉัย ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของปอด (computed tomography หรือ CT scan) ซึ่งมีความไวสูงกว่าและควรทำทุกรายที่สงสัยการติดเชื้อรา Aspergillus แบบรุกรานที่ปอด โดยอาจพบลักษณะเป็นโพรง (cavity) หรือเป็นปื้น (patchy infiltration) ที่ไม่จำเพาะ แต่ประมาณร้อยละ 30 จะสามารถพบลักษณะที่ค่อนข้างจำเพาะกับการติดเชื้อราแบบรุกรานที่ปอดได้ เช่น halo signs หรือ air crescent signs⁽⁵⁾ ถึงแม้ว่าจะพบรอยโรคเหล่านี้ได้ในการติดเชื้อราแบบรุกรานที่ปอดจากราชนิดอื่น แต่โรคติดเชื้อ aspergillosis นั้นพบบ่อยมากที่สุด ภาพรังสีดังกล่าวจึงช่วยให้การวินิจฉัยเบื้องต้นได้ ส่วนการติดเชื้อที่อวัยวะอื่นจำเป็นต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติมเนื่องจากไม่สามารถแยกได้จากการติดเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อราชนิดอื่น
• การวินิจฉัยให้ได้แน่นอน (definite diagnosis)
  การวินิจฉัยให้ได้แน่นอนของโรคติดเชื้อรา Aspergillus แบบรุกรานนั้นต้องอาศัยการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาโดยพบเชื้อราสายร่วมกับมีหลักฐานของการรุกรานเข้าสู่เนื้อเยื้อหรือเส้นเลือด หรือการเพาะเชื้อจากสิ่งส่งตรวจที่ปลอดเชื้อ (sterile specimen) จากการเจาะดูดหรือตัดชิ้นเนื้อจากตำแหน่งที่สงสัย ซึ่งทำได้ยากในผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำจากการได้รับยาเคมีบำบัด เพราะผู้ป่วยมักมีภาวะซีดและเลือดออกง่ายจากเกร็ดเลือดต่ำร่วมด้วย
• การวินิจฉัยแบบเป็นไปได้สูง (probable diagnosis)
  เนื่องจากการวินิจฉัยผู้ป่วยโรคติดเชื้อรา Aspergillus แบบรุกรานนั้นมีความสำคัญอย่างยิ่ง เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงยาต้านเชื้อราได้อย่างรวดเร็วเพราะผู้ป่วยในกลุ่มนี้มีภูมิคุ้มกันต่ำ หากได้รับการรักษาล่าช้าจะทำให้ผลการรักษาไม่ดี ในขณะที่การวินิจฉัยให้ได้แน่นอนนั้นก็ทำได้ยาก ดังนั้นจึงมีการวินิจฉัยแบบเป็นไปได้สูง โดยอาศัยอาการและปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย ร่วมกับการตรวจพบหลักฐานว่ามีสายราจากการย้อมหรือการเพาะเชื้อจากสิ่งส่งตรวจที่ไม่ปลอดเชื้อ เช่น เสมหะ สารคัดหลั่ง หรือน้ำล้างปอด (bronchoalveolar lavage fluid หรือ BAL fluid)  อย่างไรก็ตาม การตรวจจากสิ่งส่งตรวจที่ไม่ปลอดเชื้อนั้นแปลผลได้ยาก เนื่องจากเชื้อรา Aspergillus สามารถก่อนิคม (colonization) ในร่างกายคนปกติได้ การเพาะเชื้อมีความไวและความจำเพาะไม่แน่นอน จึงต้องแปลผลร่วมกับอาการและปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วยเสมอ⁽²⁾

การส่งตรวจแอนติเจน galactomannan ซึ่งเป็นส่วนประกอบของผนังเซลล์เชื้อรา Aspergillus เป็นอีกวิธีหนึ่งที่สามารถใช้ในการวินิจฉัยแบบเป็นไปได้สูงของโรคติดเชื้อรา Aspergillus แบบรุกราน โดยแอนติเจนนี้จะสามารถตรวจพบก่อนที่ผู้ป่วยจะมีความผิดปกติของภาพทรวงอกประมาณ 1 สัปดาห์⁽⁶⁾ สามารถส่งตรวจได้ทั้งจากซีรัมและน้ำล้างปอด การตรวจสาร galactomannan จากซีรัมมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิลต่ำและผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูก ในทางคลินิกถือว่าผลตรวจที่มีค่ามากกว่า 0.5 เป็นผลบวก โดยมีค่าความไวร้อยละ 70 ถึง 82 และมีค่าความจำเพาะร้อยละ 81 ถึง 92 แต่สำหรับผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะหรือผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิลจะมีความไวต่ำเพียงร้อยละ 21 ถึง 86 โดยที่ความจำเพาะไม่ต่างกันนักคือร้อยละ 80 ถึง 89⁽⁷⁾ สำหรับการตรวจสาร galactomannan จากน้ำล้างปอด เมื่อใช้จุดตัดผลบวกเมื่อมีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 0.7 จะมีค่าความไวร้อยละ 73 และค่าความจำเพาะร้อยละ 89 และสามารถใช้กับผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำได้ด้วย⁽⁸⁾ การตรวจนี้อาจมีผลบวกลวงจากการติดเชื้อราชนิดอื่นเช่น Histoplasma capsulatum, Talaromyces marneffei หรือ Fusarium spp. และการได้รับยาปฏิชีวนะโดยเฉพาะ piperacillin/tazobactam (แต่ในปัจจุบันพบผลบวกลวงจากยาน้อยมาก) สำหรับผลลบลวงนั้นพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านเชื้อราที่มีฤทธิ์ต่อเชื้อ Aspergillus ไม่ว่าจะเป็นการรักษาแบบป้องกัน (prophylaxis) หรือการรักษาแบบครอบคลุมเชื้ออย่างกว้าง (empirical treatment) โดยจะรบกวนการตรวจสาร galactomannan จากซีรัมแต่ไม่รบกวนการตรวจจากน้ำล้างปอด การตรวจอื่น ๆที่ อาจมีประโยชน์เช่น การตรวจสาร 1,3-β-D-glucan ในซีรัมสามารถช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อราแบบรุกรานได้แต่ไม่จำเพาะกับเชื้อ Aspergillus และยังมีราคาแพง นอกจากนั้นยังมีการตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อ Aspergillus โดยวิธีปฏิกิริยาลูกโซ่โพลีเมอเรส (Polymerase chain reaction หรือ PCR) แต่ยังไม่มีคำแนะของการส่งตรวจในปัจจุบัน⁽⁹⁾

…

…

เอกสารอ้างอิง

1. Enoch D A, Ludlam H A, Brown N M. Invasive fungal infections: a review of epidemiology and management options. J Med Microbiol. 2006;55(Pt 7):809-18.
2. Cadena J, Thompson G R, 3rd, Patterson T F. Invasive Aspergillosis: Current Strategies for Diagnosis and Management. Infect Dis Clin North Am. 2016;30(1):125-42.
3. Segal B H. Aspergillosis. New England Journal of Medicine. 2009;360(18):1870-84.
4. De Pauw B, Walsh T J, Donnelly J P, et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis. 2008;46(12):1813-21.
5. Panse P, Smith M, Cummings K, Jensen E, Gotway M, Jokerst C. The many faces of pulmonary aspergillosis: Imaging findings with pathologic correlation. Radiology of Infectious Diseases. 2016;3(4):192-200.
6. Ullmann A J, Aguado J M, Arikan-Akdagli S, et al. Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clin Microbiol Infect. 2018;24 Suppl 1:e1-e38.
7. Miceli M H, Kauffman C A. Aspergillus galactomannan for diagnosing invasive aspergillosis. JAMA. 2017;318(12):1175-6.
8. Zhou W, Li H, Zhang Y, et al. Diagnostic Value of Galactomannan Antigen Test in Serum and Bronchoalveolar Lavage Fluid Samples from Patients with Nonneutropenic Invasive Pulmonary Aspergillosis. J Clin Microbiol. 2017;55(7):2153-61.
9. Patterson T F, Thompson G R, 3rd, Denning D W, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1-e60.

…
…
…