–
โรคติดเชื้อรา Fusarium แบบรุกราน (invasive fusariosis)
นพ. มั่นจิตต์ ณ สงขลา
อายุรแพทย์โรคติดเชื้อ โรงพยาบาลชลบุรี
…
1. เชื้อก่อโรค (etiology)
Fusariosis เกิดจากการติดเชื้อรา Fusarium spp. ซึ่งสามารถพบได้ทั่วไปในสิ่งแวดล้อม เชื้อราชนิดนี้เป็นราสายไม่มีสีมีผนังกั้นและแตกกิ่งเป็นมุมแหลมเช่นเดียวกับเชื้อรา Aspergillus spp. จึงแยกกันได้ยาก สปีชีส์ที่พบเป็นเชื้อก่อโรคบ่อยที่สุดคือ Fusarium solani complex เชื้อรานี้มีจุดเด่นคือสร้าง macroconidia รูปร่างคล้ายกล้วยมีผนังกั้นห้อง และสามารถสร้างสปอร์ในเลือดหรือเนื้อเยื่อที่เข้าไปก่อโรคได้ เรียกว่า adventitious sporulation(1)
2. พยาธิกำเนิด (pathogenesis)
เชื้อรา Fusarium สามารถเข้าสู่ร่างกายได้ทางการหายใจ ทางบาดแผลที่ผิวหนังหรือการกิน ก่อให้เกิดการติดเชื้อเฉพาะตำแหน่งที่เชื้อเข้าสู่ร่างกายหรือติดเชื้อแบบแพร่กระจายไปส่วนต่าง ๆ ของร่างกายได้ เชื้อราชนิดนี้กระจายอยู่ในสิ่งแวดล้อมและปนเปื้อนได้ง่ายเช่นเดียวกับเชื้อรา Aspergillus มนุษย์ส่วนมากจึงได้รับเชื้อราอยู่ตลอดเวลาแต่ไม่เกิดโรคเนื่องจากมีภูมิคุ้มกันปกติ ผู้ที่มีความผิดปกติของระบบภูมิคุ้นกันโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีเม็ดเลือดขาวต่ำจึงมีความเสี่ยงในการติดเชื้อแบบรุกราน(2)
3. ระบาดวิทยา (epidemiology)
โรคติดเชื้อรา Fusarium แบบรุกรานเป็นโรคที่พบได้น้อย แต่พบได้บ่อยขึ้นในผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิลต่ำหรือผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูก สำหรับผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติมักพบเป็นการติดเชื้อเฉพาะที่เช่น การติดเชื้อราที่เล็บ (onychomycosis) การติดเชื้อ Fusarium ที่กระจกตา (Fusarium keratitis) ซึ่งอาจลุกลามมากขึ้นกลายเป็นการติดเชื้อในลูกตาได้ (endophthalmitis) เป็นต้น(3)
4. การติดเชื้อรา Fusarium แบบรุกราน (invasive fusariosis)
โรคติดเชื้อ Fusarium แบบรุกรานมักมีการกระจายของเชื้อราไปตามอวัยวะต่าง ๆ เนื่องจากมีการติดเชื้อราในกระแสเลือด (fungemia) ได้บ่อย แตกต่างจากการติดเชื้อราสายชนิดอื่น เช่น เชื้อรา Aspergillus ซึ่งมักเพาะเชื้อจากเลือดไม่ขึ้น
4.1 อาการและอาการแสดง (clinical manifestation)
ผู้ป่วยมักมีอาการที่ไม่จำเพาะ เช่น ไข้ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์ครอบคลุมกว้าง มีตับและม้ามโต เป็นต้น อาการสำคัญที่ช่วยให้สงสัยโรคนี้คืออาการทางผิวหนัง ซึ่งมักมีร่วมกับอาการไข้ ลักษณะที่พบบ่อยคือ เป็นก้อน (nodule) ที่กดเจ็บ เป็นแผลตื้นและมีรอยแดงรอบ ๆ (ecthyma-like lesion) หรือมีลักษณะเป็น target lesion เป็นต้น รอยโรคที่ผิวหนังเหล่านี้มักพบที่ใบหน้า แขนและขา พบน้อยที่ลำตัว ซึ่งต้องแยกจากโรคติดเชื้อรา Candida แบบรุกราน (acute disseminated candidiasis)(4) ผู้ป่วยอาจมีอาการทางปอดคล้ายกับการติดเชื้อรา Aspergillus ได้ ซึ่งมักพบเป็นส่วนหนึ่งของการติดเชื้อแบบแพร่กระจาย
4.2 การวินิจฉัย (diagnosis)
การวินิจฉัยโรคติดเชื้อรา Fusarium แบบรุกรานอาศัยการเพาะจากเลือดหรือชิ้นเนื้อที่ตัดจากรอยโรคที่ผิวหนัง โดยเชื้อรา Fusarium สามารถแยกจากเชื้อราสายชนิดอื่นด้วยการดูลักษณะของ macroconidia ที่มีลักษณะคล้ายกล้วยดังที่กล่าวไว้ข้างต้น การตรวจย้อมจากชิ้นเนื้อโดยตรงจะพบลักษณะสายราไม่มีสีที่มีผนังกั้นและแตกแขนงเป็นมุมแหลมซึ่งไม่สามารถแยกจากราสายชนิดอื่นได้ สำหรับการตรวจทางซีโรโลยีนั้นไม่มีการตรวจที่จำเพาะ(2)
4.3 การรักษา (treatment)
ผู้ป่วยควรได้รับการวินิจฉัยและได้รับยาต้านเชื้อราโดยเร็วที่สุดเพราะมีโอกาสเสียชีวิตสูงถึงร้อยละ 70-80(2) แนวทางการรักษาของ European Society of Clinical Microbiology and Infectious ร่วมกับ European Confederation of Medical Mycology (ESCMID/ECMM)(5) แนะนำให้ใช้ยา voriconazole เป็นยาชนิดแรกในการรักษาและควรตรวจติดตามระดับยาในเลือดด้วย ส่วนยาทางเลือกที่แนะนำคือ liposomal amphotericin B สำหรับยา posaconazole นั้นสามารถใช้เป็นยาทางเลือกในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาขนานแรก ยาในกลุ่ม echinocandins นั้นไม่สามารถใช้เป็นยาเดี่ยวได้เนื่องจากเชื้อรา Fusarium มีคุณสมบัติดื้อต่อยากลุ่มนี้ (intrinsic resistance)(5, 6)
การรักษาอื่น ๆ ที่สำคัญคือการลดยากดภูมิคุ้มกัน อย่างไรก็ตาม อาจทำได้ยาก การฉีดยา G-CSF เพื่อกระตุ้นเม็ดเลือดขาวอาจมีประโยชน์ในการรักษาแต่ยังมีข้อมูลไม่ชัดเจน นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่ติดเชื้อรา Fusarium ในกระแสเลือดควรได้รับถอดสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous catheter) ออกด้วย(7)
4.4 การป้องกัน (prevention)
การป้องกันการเกิดโรคติดเชื้อรา Fusarium นั้นทำได้ยาก เนื่องจากคอนิเดียของเชื้อนั้นพบได้ตามสิ่งแวดล้อมทั่วไป สามารถฟุ้งกระจายและแพร่ทางอากาศได้ การป้องกันผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงนั้นทำได้โดยการแยกผู้ป่วยให้อยู่ในห้องแยกที่มีความดันเป็นบวก (positive pressure room) เพื่อป้องกันไม่ให้คอนิเดียของเชื้อเข้ามาในห้องผู้ป่วยได้ แต่การก่อสร้างห้องชนิดนี้มีราคาแพง ไม่สามารถทำได้ทุกที่และไม่เพียงพอต่อผู้ป่วย สำหรับการใช้ยาต้านเชื้อราเพื่อป้องกันนั้นยังไม่มีคำแนะนำชัดเจน(7)
…
Reference
1. Lockwood M B, Crescencio J C. Adventitious sporulation in Fusarium: The yeast that were not. IDCases. 2016;3:5-7.
2. Nucci M, Anaissie E. Fusarium Infections in Immunocompromised Patients. Clinical Microbiology Reviews. 2007;20(4):695-704.
3. Nir-Paz R, Strahilevitz J, Shapiro M, et al. Clinical and epidemiological aspects of infections caused by Fusarium species: a collaborative study from Israel. J Clin Microbiol. 2004;42(8):3456-61.
4. Bodey G P, Boktour M, Mays S, et al. Skin lesions associated with Fusarium infection. Journal of the American Academy of Dermatology. 2002;47(5):659-66.
5. Tortorano A M, Richardson M, Roilides E, et al. ESCMID and ECMM joint guidelines on diagnosis and management of hyalohyphomycosis: Fusarium spp., Scedosporium spp. and others. Clin Microbiol Infect. 2014;20 Suppl 3:27-46.
6. Horn D L, Freifeld A G, Schuster M G, Azie N E, Franks B, Kauffman C A. Treatment and outcomes of invasive fusariosis: review of 65 cases from the PATH Alliance® registry. Mycoses. 2014;57(11):652-8.
7. Muhammed M, Carneiro H, Coleman J, Mylonakis E. The challenge of managing fusariosis. Virulence. 2014;2(2):91-6.